persoonsgegevens

naam *
voornaam *
geboorteplaats(*)
geboortedatum(*)
(*) nodig voor attest educatief verlof

thuisadres

straat
nr
bus
postcode
gemeente
tel
fax
e-mail *
opleiding/functie

werkadres

instelling
straat
nr
bus
postcode
gemeente
tel
fax
e-mail

schrijft in voor

naam cursus *
datum / data *
code *

het inschrijvingsgeld wordt betaald door: *
mijzelf
mijn instelling
als
lid van de Federatie
geen lid van de Federatie